上海市职工保障互助会综合补充医疗、意外互助保障计划介绍

类别

A类

B类

参保对象

参加本市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）的在职职工，且参保人数不少于单位在职职工总数的75%。在职职工总数在8人及以下的单位须100%参保。

缴费金额

（每份）

男性195元；女性210元。每人限1份。

男性95元；女性110元。每人限1份。

保障期限

办妥参保手续次日零时起至一年保障期满日的24时止。首次参保“住院类”执行30天、“重病类”执行60天免责期、“意外类”无免责期。10天宽限期内续保取消免责期。

保障责任

一、住院补充医疗保障

（一）住院、家庭病床治疗

1、医保统筹基金支付范围内的个人自负医疗费，按60%比例给付保障金；

2、医保附加基金支付范围内的个人自负医疗费，按70%比例给付保障金。

（二）门诊大病治疗

分类自负的门诊大病费用、医保统筹和附加基金支付范围内的个人自负医疗费，按50%比例给付保障金。

以上二项累计最高给付限额4万元。

二、住院起付段补助金保障

免责期后医保个人自负的住院起付段医疗费用，累计最高给付限额1000元。

三、住院天数补助金保障

免责期后在本市医保定点医院住院，给付每天60元补助金，累计给付限额10800元。

四、重大疾病保障

免责期后被保障人首次确诊患下列十二类重大疾病，且必须经本市二、三级医院住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术。（具体定义见释义）。

五、女性特种重病保障

免责期后被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的原发性乳腺癌或女性生殖器官癌给付1万元保障金（原位癌给付5000元保障金）。

六、意外伤害、重残保障

1、意外重残保障给付45000元保障金；

2、意外伤害保障最高给付15000元的保障金。

以上两项合计最高给付限额6万元。

一、住院补充医疗保障

（一）住院、家庭病床治疗

1、医保统筹基金支付范围内的个人自负医疗费，按60%比例给付保障金；

2、医保附加基金支付范围内的个人自负医疗费，按70%比例给付保障金。

（二）门诊大病治疗

分类自负的门诊大病费用、医保统筹和附加基金支付范围内的个人自负医疗费，按50%比例给付保障金。

以上二项累计最高给付限额4万元。

二、重大疾病保障

免责期后被保障人首次确诊患下列十二类重大疾病，且必须经本市二、三级医院住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术。（具体定义见释义）

三、女性特种重病保障

免责期后被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的原发性乳腺癌或女性生殖器官癌给付1万元保障金（原位癌给付5000元保障金）。

四、意外伤害、重残保障

1、意外重残保障给付45000元保障金；

2、意外伤害保障最高给付15000元的保障金。

以上两项合计最高给付限额6万元。

类别

C类

D类

参保对象

参加本市职工基本医疗保险的在职职工且参保人数不少于单位在职职工总数的75%。在职职工总数在8人及以下的单位须100%参保。

①属于“职保”范围的在职职工；

②不属于“职保”范围，女性未满55周岁，男性未满60周岁的从业人员。且参保人数不少于单位从业人员总数的75%。从业人员总数在8人及以下的单位须100%参保。

缴费金额

（每份）

男性95元；女性110元。每人限1份。

男性95元；女性110元。每人最高可参保2份。

保障期限

办妥参保手续次日零时起至一年保障期满日的24时止。首次参保“住院类”执行30天、“重病类”执行60天免责期、“意外类”无免责期。10天宽限期内续保取消免责期。

保障责任

一、住院起付段补助金保障                        

免责期后医保个人自负的住院起付段医疗费用，累计最高给付限额1000元。

二、重大疾病保障

免责期后被保障人首次确诊患下列十二类重大疾病，且必须经本市二、三级医院住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术。（具体定义见释义）

三、女性特种重病保障

免责期后被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的原发性乳腺癌或女性生殖器官癌给付1万元保障金（原位癌给付5000元保障金）。

四、意外伤害、重残保障

1、意外重残保障给付45000元保障金；

2、意外伤害保障最高给付15000元的保障金。

以上两项合计最高给付限额6万元。

一、住院天数补助金保障

免责期后在本市医保定点医院住院，给付每天60元/每份补助金，累计给付限额10800元/每份。

二、重大疾病保障

免责期后被保障人首次确诊患下列十二类重大疾病，且必须经本市二、三级医院住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术。（具体定义见释义）

三、女性特种重病保障

免责期后被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的原发性乳腺癌或女性生殖器官癌给付每份1万元保障金（原位癌给付每份5000元保障金）。

四、意外伤害、重残保障

1、意外重残保障给付45000元保障金/每份。

2、意外伤害保障最高给付15000元的保障金/每份。

以上两项合计最高给付限额6万元/每份。