疑似情绪行为障碍学生家长访谈纪录表
发布时间：
2016
-12-08
一、基本资料询问：访谈日期：2016年4月18日
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1.家庭资料：
受访者姓名、关系、家庭成员、年龄、学历、职业、相处时间及家庭管教等
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姓名：龚**
母亲：--------
父母教育方式：教育观念基本一致，对学生习惯养成方面比较重视，母亲对学生给予过多帮助
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2.学生就学资料：
确认学生曾经及目前就学情形、接受普通班以外服务的情形（如是否在某些课会到别的班级上课？上些什么？是否会有老师会不定时的来关心学生的生活？）
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目前就读月浦三小二年级
学生无法适应学校学科要求
曾经过认知沟通、语言康复、感觉统合等方面的补偿干预
小学期间无资源教师教育服务
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3.学生适应资料：
上小学前是否有比较特殊的适应情况？大概什么时候出现的？是怎样的适应问题（语言、动作、健康、情绪、行为常规、一般学习、团体生活）？问题可能的原因是什么？
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学生一年级下半学期开始表现出厌学情绪，随着学习内容难度逐渐增加，厌学表现增多。
表现一：每天上学会表示出厌学情绪，比如语言上：我不想去学校，在家长的强烈要求下能进入学校读书
表现二：不肯做作业，晚上回家开灯做作业，不允许家长开灯，不愿做作业，经常发脾气
表现三：谈论及作业、老师时，评价很低：数学老师很烦等
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4.学生诊断资料：
孩子是否曾在医院或学校接受过测验或评估？何时？是否曾接受过特殊的治疗？由谁进行？结果如何？
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新华医院诊断为发育迟缓一年级测试时智商为64
出生后，18个月会走路
怀疑有多动症，一直在进行相关的医学检查
同时进行着语言训练、认知康复训练
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二、居家适应状况：
1.一般身体状况：
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问题
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是
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否
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说明请具体询问事例，并追问什么时候开始出现、持续多久、中途出现特别变化或例外的事件。
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您觉得您的孩子身体状况如何？会不会常抱怨什么样的疼痛？
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√
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CHECK（四）焦虑（五）忧郁
2.动作、体能表现情况
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问题
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是
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否
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说明请具体询问事例，并追问什么时候开始出现、持续多久、中途出现特别变化或例外的事件。
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您觉得您的孩子在一般生活上的动作表现怎样？
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√
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动作能力较强，家长经常带孩子参与各项体育活动，自理没有问题，跳绳、跑步都可以
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您觉得您的孩子的体能如何？
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√
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CHECK（一）ADHD（二）自闭症（三）精神疾病（四）焦虑（五）忧郁
3.沟通能力
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问题
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是
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否
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说明请具体询问事例，并追问什么时候开始出现、持续多久、中途出现特别变化或例外的事件。
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您孩子沟通的能力如何？（平常说话怎样？）
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√
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沟通能力较弱，经常用动作来表达意图或者用简单的词语或短语来表达。
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您觉得您的孩子与别人谈话的情形如何？
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√
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与熟悉的人交流较多，与陌生人或在学校里基本不说话。
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CHECK（二）自闭症（三）精神疾病
4.学习能力
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问题
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是
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否
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说明请具体询问事例，并追问什么时候开始出现、持续多久、中途出现特别变化或例外的事件。
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您的孩子在学习方面表现如何？（学习成就、学习新事物、特殊才能）
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√
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表现出厌学情绪。各科学习成绩差，经常考0分，特别是数学学科加减法也不会，学过的内容很快就忘，学生对自己的学业成绩评价很低。没有特长和特别爱好，喜欢拼图（较难的内容反复训练可独立完成）
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CHECK（一）ADHD（二）自闭症（三）精神疾病（四）焦虑（五）忧郁
★若成绩或学新物没有问题者，特殊才能可不必进行
★学习能力有问题，必须再确认学科表现及学业技巧
5.独处或互动的情形
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问题
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是
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否
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说明请具体询问事例，并追问什么时候开始出现、持续多久、中途出现特别变化或例外的事件。
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您觉得您的小孩单独一个人的时候表现如何？
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√
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独处时可以选择看电视、拼模型等活动
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他和其他人相处的情形如何？（在旁观察、无法融入、很难相处）
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√
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CHECK（一）ADHD（二）自闭症（三）精神疾病（五）忧郁
6.自我规范（规矩）
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问题
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是
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否
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说明请具体询问事例，并追问什么时候开始出现、持续多久、中途出现特别变化或例外的事件。
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您的小孩自动自发的情形如何？对时间、作业等份内工作的管理情形如何？
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√
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需要家长辅助、监督，不监督不做
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CHECK（一）ADHD（二）自闭症（三）精神疾病
7.应变能力
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问题
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是
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否
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说明请具体询问事例，并追问什么时候开始出现、持续多久、中途出现特别变化或例外的事件。
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您的孩子对不同的人、事、物的反应情形如何？是否会很倔强固执？
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√
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无法与陌生人单独交流，父母离场非常焦虑，需父母在场
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CHECK（二）自闭症（三）精神疾病（四）焦虑
8.情绪表现
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问题
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是
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否
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说明请具体询问事例，并追问什么时候开始出现、持续多久、中途出现特别变化或例外的事件。
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您的孩子情绪经常表现如何？（快乐、不高兴、焦虑、冷漠）
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√
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学习要求较高时，会发脾气，其他时候比较温和
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您的孩子用什么方式表达他（她）的情绪？（说不清楚、负面行为、拒绝表达）
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√
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负面行为：自伤、负面性言语
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CHECK（一）ADHD（二）自闭症（三）精神疾病
9.情绪的起伏与稳定度
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问题
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是
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否
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说明请具体询问事例，并追问什么时候开始出现、持续多久、中途出现特别变化或例外的事件。
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您的孩子情绪变化很大吗？（可预测性、情绪起伏）
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√
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发脾气次数越来越频繁
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CHECK（一）ADHD（二）自闭症（三）精神疾病（四）焦虑（五）忧郁
三、登录或摘要之参考
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功能表现部份
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家庭特殊状况
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※生理方面
◎生理：「确实有病」
「容易疲倦、睡不好、肌肉紧张」
「抱怨有病但查不出来」
出现或持续的年龄
◎动作方面
肢体的问题（上肢、下肢）
功能的问题（正确、速度）
出现与持续的年龄
※学习状况
◎没有特殊状况者
◎接受特教服务（资源班、特殊班或鉴安辅诊断符合资格）
◎接受辅导服务者（认辅、爱心妈妈、属于学习辅导的学困班）
◎就学异常者（延缓入学、重读或延长修业年限、休学或中辍）
※学习能力
◎学习没有特别的问题（学科和其他生活方面的学习都没有问题）
◎某些学科差，其他科普通
◎多数科目普遍差，但生活方面的学习普通或还不错
◎所有学科都很差（全班倒数五分之一）但其他不清楚
◎学科成绩不好，未见明显学业技巧问题，但其他方面不错
◎学科和各方面（动作、生活）的学习都不好
※口语能力
◎口语能力没有明显的问题
◎口语表达能力可能问题，但口语理解还好
◎口语理解能力可能问题，但口语表达还好
◎口语理解和表达能力可能都有问题
◎口语表达能力明显缺陷，但口语理解还好
◎口语理解能力明显缺陷，但口语表达还好
◎口语理解和表达能力都有明显缺陷
※人际互动
◎人际互动没有明显问题（有同年龄固定来往或一起玩的朋友）
◎人际关系不佳，被排斥（会主动或有需求，但被多数同学明显的排挤或讨厌）
◎只与少数特定人来往（只有少数人可以引起他的互动，但他们间非友谊的互动）
◎几乎不与人互动（除非有人强迫或非常主动才能引起他的反应，几乎不主动表示或与人互动）
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※家庭状况
◎没有特别家庭问题者
◎家庭结构有问题者（少父或母，或亲生父母不在一起、或监护人非亲生父母）
◎家庭功能有问题者（父母之一生病、家庭暴力、家庭经济有问题者）
◎接受社工保护或机构保育者
◎其他特殊状况
※家庭功能
◎基本生活
◎管教
◎关爱
◎其他
◎功能提供者
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其他纪录：
◎学习状况没有特殊状况者
◎没有特别家庭问题者
◎学科和各方面（动作、生活）的学习都不好
◎口语理解和表达能力都有明显缺陷
◎人际关系不佳，被排斥（会主动或有需求，但被多数同学明显的排挤或讨厌）
◎只与少数特定人来往（只有少数人可以引起他的互动，但他们间非友谊的互动）
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